過動兒的診斷與治療

壹、診斷 過動兒（ADHD）的步驟

　　過動兒（ADHD）為兒童青少年精神科的常見重要疾病之一，占門診病患的大部分。臨床上也發現到了青少年期才求診的案例，非常少的個案也有是在 3-4 歲時，因症狀明顯而求診的。一般來說，普遍都會在國小時期被診斷與接受治療。

　　評估過動兒（ADHD）兒童時，最重要的3種方法為會談、醫學性評估、行為評估等，其中以會談為最重要的一項。

（1）醫師會談

　　ADHD 診斷中最重要的是與醫師的會談。在會談中，爲了分辨兒童是否患有 ADHD ，需了解有關兒童的一般事項、學校生活、有關父母與家庭環境的內容、父母子女間互動情形等多項資料。其情緒行為問題是否會在不同情境下出現，例如：和父母在一起時、自我玩耍時、家裡有訪客時、做功課時、在學校時、在公共場所時的種種不同情境下的表現。除此之外，孩子最嚴重或具令人困擾的行為為何？發生在什麼情況之下？頻率如何？影響的層面和嚴重度？針對這些行為家長會如何處理？處理之後，孩子的行為改變如何？

　　除了和父母直接會談之外，醫師也會與兒童個案直接會談，進行精神狀態評估，了解其看法﹔另外，藉由行為觀察以評估其是否有注意力和行為問題，並且由兒童口中了解其在各個情境的行為問題。

（2）量表評估

　　 爲了完整地取得一些無法從會談上得到的資料，醫師會透過相關的量表及問卷調查

進行客觀的行為評估。

最常使用的有兒童行為檢核表（Child Behavior Checklist： CBCL和Teacher Report

Form：TRF）。 這是由家長和老師來評估畏縮行為、身體症狀、憂慮／憂鬱、社交

問題、思考問題、注意力問題、犯規行為、攻擊性等行為的量表。

●其他資料：兒童的成績單、生活紀錄表、習性檢查意見表、聯絡簿或筆記簿、日記、功

課、圖畫均可以作為參考資料。

（3）醫學檢查

　　 由於 ADHD 的原因與症狀非常複雜，有時很難了解可疑的症狀是因 ADHD 而引起

還是另有其他原因，或是因多種原因而造成。所以，爲了確實的診斷，除了專業醫師的

診斷外，醫學檢查與評估是必備的。

　　首先，應於每年進行包括身體檢查的醫學評估。基本上先評估視力、聽力等是否有異常。如果觀察結果，疑似其症狀非為 ADHD 造成，而是血中鉛過高時，應測定血中的含鉛濃度。

　　 除了常規的理學檢查之外，所有的個案應接受包括意識狀態、反射能力、全身知

覺、大腦神經、運動神經等的功能檢查。

（4）精神狀態檢查

　　 精神狀態檢查是評估個人的個性、氣質、情緒行為特性及精神病理，智能認知狀

態包括判斷力、記憶、抽象思考及左右腦的功能性特性、計畫組織能力與執行能力

等，評估結果將作為治療基礎資料，並在治療過程再度進行評估。除此之外透過個

性、學習能力、注意力檢查與學習類型喜好度等的評估來測定個人的統合性與特殊

才能。

貳、美國精神醫學會診斷準則

　　目前國內外最常使用的診斷準則為，由美國精神醫學會所定的 DSM-IV （ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ， Fourth Edition ）診斷準則。

　　根據這個診斷準則，ADHD症狀可分為注意力缺損／過動兩大類型，此兩種症狀群各包括九項行為特徵（如表所列）。每一類型的症狀達到６個或以上即認定為有此症狀群的問題。若一個兒童具有兩類症狀群，即為合併型。若僅有達到一種症狀群，則可能為不專心型或過動／衝動型。過動症兒童到了青少年期的階段，許多過動與衝動性的症狀會減少，但注意力缺失的症狀依然還存在，我們稱這種症狀為 ADD （ Attention Deficit Disorder ，注意力缺損症）。

ADHD 診斷基準 （ DSM-IV Diagnostic Criteria for ADHD ）

注意力缺損（ Inattentive ）

過動 / 衝動性

（ Hyperactive-Impulsive ）

1

無法專注於細節的部份，或在做學校作業或其他的活動時，出現粗心的錯誤

在座位上玩弄手腳或不好好坐著

2

很難持續專注於工作或遊戲活動

在教室或是其他必須持續坐著的場合，會任意離開座位

3

看起來好像沒有在聽別人對他（她）說話的內容

在不適當的場合，亂跑或爬高爬低

4

沒有辦法遵循指示，也無法完成學校作業或家事 ( 並不是由於對立性行為或無法了解指示的內容 )

很難安靜地玩或參與休閒活動

5

組織規劃工作及活動有困難

總是一直在動或是像被馬達所驅動

6

逃避，或表達不願意，或有困難於需要持續性動腦的工作 ( 例如學校作業或是家庭作業 )

話很多

7

會弄丟工作上或活動所必需的東西 ( 例如 學校作業，鉛筆，書，工具，或玩具 )

在問題還沒問完前就急著回答

8

很容易受外在刺激影響而分心

在遊戲中或團體活動中，無法排隊或等待輪流

9

在日常生活中忘東忘西的

打斷或干擾別人 ( 例如 插嘴或打斷別人的遊戲

符合診斷的標準 (需同時符合 A、B、C、D、E)

A

在注意力缺損症狀中，出現大於或等於 6 項，且症狀持續出現至少 6 個月，致足以達到適應不良且造成與其應有的發展程度不相符合，才稱為注意力不集中。

在過動／衝動症狀中，出現大於或等於 6 項，且症狀持續出現至少 6 個月，致足以達到適應不良且造成與其應有的發展程度不相符合，才稱為過動及衝動。

B

某些過動／衝動或注意力不集中的症狀，在 7 歲以前即出現。

C

某些症狀在大於或等於 2 種情境下出現；如：學校、工作或家裡。（例如：在學校（或工作場所）及在家中）

D

上列症狀必需有明顯證據造成社交、學習或就業的障礙。

E

需排除有廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神異常及情緒障礙 ( 如：情緒異常，焦慮，分離情緒異常 ) 。

● 也有可能不是 ADHD 嗎？（辨別診斷）

　　有些情況並不是 ADHD，但也會出現與ADHD相似的症狀。這時可透過智力檢查、學習障礙檢查，以及其他相關精神疾病的辨別檢查，來作以區分。下列舉例與 ADHD 類似的症狀。

1

先天好動、活潑、個性非常外向的正常兒童

2

有生理性疾病 （例：甲狀腺障礙、聽覺功能問題、因使用癲癇藥物或氣喘藥等甲狀腺荷爾蒙內性症候群藥物，而出現了與 ADHD 類似的症狀）

3

自尊心低

4

時常感到憂慮不安

5

躁動不安，會有持續力以及注意力集中時間短的問題

● 藥物治療

　　在美國有 150 萬名以上的兒童因 ADHD 接受藥物治療，在接受小兒精神科專業醫師處方後，有 80% 以上的兒童有明顯的好轉。因此，專業醫師詳細的評估與正確的診斷十分重要，也是必備項目之一。

　　治療 ADHD 的代表性藥物各具有不同的作用。現在，請和我們一起了解這些藥物。

A. ADHD 治療第一線用藥－中樞神經活化劑（CNS Stimulant）

　　最常使用的藥物是中樞神經活化劑，稱為中樞神經興奮劑（ CNS Stimulant ），其對治療兒童期 ADHD 的療效以及長期的安全性已被證實，對成人期 ADHD 也有 70-80% 左右的效果。由於中樞神經活化劑作用迅速、改善症狀的效果明顯，被使用為第一線治療用藥﹔其作用是使掌管注意力集中的腦神經傳導物質，多巴胺與正腎上腺素更加活躍，同時亦具有覺醒大腦的效果。透過神經心理學檢查證實，其療效有提升注意力、改善認知性衝動、增進短期記憶、幫助語言性或非語言性學習功能的效果。以下將對國內目前普遍使用的中樞神經活化劑藥物的種類及使用情況做詳細的介紹。

● 國內代表性的中樞神經活化劑有哪些？

甲基酚尼錠 （ Methylphenidate ，簡稱 MPH ）：

　　MPH 已經被各國廣泛地研究使用超過 30 年以上，除了安全性經過長時間的驗證外，已發現可以有效地減低過動及衝動並增加注意力、社交技巧、組織能力及情緒控制，進而對孩子學習上及人際互動上有正面的幫助。過去 MPH 只有短效型，藥效只能維持 3 到 4 小時，造成一日多次服藥的困擾，影響其服藥的穩定性，對症狀的改善較不穩定和不持久。

　　而目前一種新型的 MPH 長效型緩釋製劑，使用 OROS 藥物傳輸系統，叫做 ( 在台灣稱為 Concerta 專思達 ) 。只要一天服用一錠，即可維持 12 小時的藥效。這個膠囊的外表有一層 MPH 包裹，吞下之後，表面的 MPH 會馬上溶解，被胃腸吸收而立刻發揮藥效，而後膠囊慢慢地吸收水分，持續逐漸釋放內含的 MPH ，使得藥效能持續 10-12 個小時。這樣一來，能有效解決孩子中午或下午在校服藥的不方便及隱私性問題，家長也能確保孩子早上服藥過後，孩子在校一整天學習課業和人際互動能順利進行。此外，該製劑獨特的緩釋上升型血中濃度設計，可以避免短效型藥物血中濃度忽高忽低的現象，研究發現對患童胃口減少的影響較小。

●中樞神經活化劑有何種效果？

　　中樞神經活化劑能治療 80% 左右的 ADHD 患者。效果主要包括提高注意力集中能力，相對的會減低過動、衝動性以及反抗性的行為。MPH的服用劑量與其療效反應成正比（線性關係），服用少量時（每 1kg體重各 0.3 mg），首先可提升學習能力，如果加量（每 1kg 體重各 1mg），則會出現改善行為症狀之現象。

　　MPH 在所有 ADHD 治療藥物中，是最安全最有效的，同時也是少數不會出現抗藥性（也就是說，即使長時間服用，也不需要增加至安全治療用量以上的量）的藥物。

　　服用中樞神經活化劑藥物後的初期效果有下列幾點。

（1）行為變化：

　　明顯地減少活動量，在教室大聲喧嘩的現象及運筆寫字逐漸有所改善。

（2）認知功能好轉：

　　 在神經認知檢查中，測試課題的完成能力，發現其持續的注意力、注意力散漫度、

衝動性、短期記憶等逐漸好轉。對枯燥乏味的科目逐漸產生興趣與動機，促進其完成的

能力。

（3）人際關係上的好轉：

　　 下課時可安分、不製造危險、增加聽從 家長與 老師指示的順從性，並會減少衝動

的行為反應。除了減低常出現的反抗與攻擊現象外，亦能肯定的對待及聽從 家長與 老

師的指導。

● 副作用與因應方案

　　如同所有藥物均有副作用，中樞神經活化劑也有少部分的副作用。而大部分只要調整服用劑量與時間，副作用便會自然得到改善。其代表性的副作用與其因應對策如下：

（1）失眠：

　 服用中樞神經活化劑時，有可能會出現短期的失眠症狀。但依美國最新研究顯示，

只要使用一段期間，其失眠現象大部分會自然消失（ MTA ， 2001 ）。最好的因應方

式為與醫師討論，遵守所訂的服藥時間。

（2）復發現象（ rebound phenomena ）：

　　 短效型 MPH(Ritalin 利他能 ) 一天需服用數次，若在服藥期間藥效減退，可能會

覺得 ADHD 的症狀變得更嚴重。若不遵守醫生處方的服藥時間，或任意停止服藥，可

能便會出現這種症狀。這些個案可以考慮使用長效且為上升型血中濃度設計的

Concerta( 專思達 ) 來避免這種情況。

（3）食慾不振：

　　 部分病患在服藥初期 2-3 個月出現腹痛或噁心，以及伴隨的食慾不振現象，體重

有可能因此而下降。這時可考慮使用長效型 MPH(Concerta 專思達 ) ，該製劑的緩釋上

升型血中濃度設計，可以避免短效型藥物血中濃度忽高忽低的現象，研究發現對某些患

童胃口減少的影響較小。

（4）心情差或哭泣：

　　 與醫師商量後，適當的減少藥物劑量，並評估是否患有憂鬱症。

（5）頭暈：

　 　攝取充分的水分，隨時測量血壓。

（6）敏感、不安以及坐立不安：

　　減少劑量，並評估是否患有其他疾病。

● 服用方法與用量

（A） 服藥前需做的檢查

1. 服藥前或增加藥量前，需測量病患的脈搏、血壓、身高、體重等。

2. 檢查包括抽搐（ tic ）障礙的異常運動障礙，並觀察家族的抽搐史。

3. 長時間服用藥物時， 家長或 老師隨時觀察是否有發生異常運動現象，如有異常時，

需接受專業醫師的診斷。

4. 即使無特別現象或問題，最好每年接受一次整體性的小兒科檢查。

（B） 要如何訂定服用量？

　　重要的是遵照醫師處方。並且不任意增減藥量，於處方時間按時服藥為原則。一

般以 3~5 天為間隔來觀察病患的臨床表現，依情況增加劑量，但最好不要超過 1m g/kg

以上的用量。一般建議 Ritalin （利他能）在飯前服用，否則會影響吸收。若選擇服用

Concerta （專思達），不論是飯前、飯後，甚至進食高脂食物都不會被影響。

※若有下列情況，服藥前請務必洽詢專業醫師，聽從醫師指示。

※曾有精神科疾病史。

※疑似精神病症狀或患有精神疾病。

※患者本人、家人，或者同儕有濫用藥物史。

※患者與家人有人患有抽搐（ tic ）或妥瑞症候群。

※心臟、心血管或血壓有異常。

※曾因中樞神經活化劑患發生過嚴重的副作用。

●非藥物治療

目前沒有任何的科學試驗或數據可以證明有哪一種非藥物治療對 ADHD 具有療效。家長最好還是要先接受正確的診療後，再與醫師充分的討論是否適合其他非藥物的幫助。

ADHD 個人的非藥物治療裡有哪些項目？

（1）遊戲治療：

　　 藉由類似遊戲的方式找出兒童的情緒行為問題，幫助兒童發現本身的問題，並透過

遊戲方式表現出內心的情緒，尋獲適當的行動與對策方式以及發掘適當的改善技術為目

的。

（2）認知行為治療：

　 　這項治療為，確認注意力散漫及過動、不愛遵守規律及反抗、憂鬱或因情緒不安感

到困擾之兒童，其不適應性的認知。幫助他們將其轉換成適應性的活動，並教導他們如

何找到對策去因應特定的狀況，以及本身調整自我行動的方法。兒童可透過該治療學習

正面的思考方式，與更具效率的社會性技術以及應對方法。例如：養成遵循學習進度、

準備上課時需要的物品等之習慣。

（3）與家長老師的會談與行為治療：

　　 治療的焦點放在正在接受認知行為治療的兒童，或自我思考、自我行為調整能力尚

未成熟的兒童。這項治療的重點為透過家長或老師的介入，由他們擔任行為治療的執行

者，改變兒童的環境與行為。

　　以關懷、獎勵及練習等的方法，來教導不聽從的、不守規律、不遵守時間、不會整

理及規劃、行為上有問題，以及在交友方面有困擾的兒童。

（4）增加專注力與思考力的認知課程：

　　 這項課程設計有趣、多樣化的認知課題，目的在於提高記憶能力及聽覺、視覺上的

專注力；並培養創意、問題解決能力與思考能力。

（5）憤怒調整訓練課程：

　　 這項課程的目的在於深入了解自我本身的問題；這些問題包括了解本身憤怒的情

緒，以適當的方法來表現自己的內心感覺，以及提昇解決自我問題的能力為目標。此項

課程以無法調整自我情緒或具攻擊性、衝動、無法了解自己的行為所帶來的結果及與他

人相處情緒或氣氛的兒童們為實施對象。

（6）基礎學習課程：

　　 由於 ADHD 兒童有注意力缺失現象，以至於在學校的學習能力方面，會出現比自

己實際智能落後的現象。

　　 在實施基礎學習課程時，我們讓入學前的兒童認識數字與文字，以加強數字概念、

聽說能力、寫字訓練等的方法，減少他們日後適應學校生活時，產生的困擾與問題。

　　 如爲國小學生，且其學習方法或讀書習慣不當時，以集中管理的方式，幫助他們克

服困擾的科目，以讓其找回自信為目的。另外，針對注意力散漫的兒童，實施集中注意

力的訓練，教導他們學習課業的技術與技巧。

● 大部分的 ADHD 治療為長期性治療

　　 ADHD 是一種持續且長時間的疾病。規律的藥物治療以及行為輔導，能夠幫助

ADHD 病患順利發展社交技能。但是，也有因不遵守醫師的服藥指示，而經歷多次症

狀復發的患者。

有許多家長先讓患童服用中樞神經活化劑；若患童獲得改善，家長就認為患童已痊

癒，不需要接受治療，而擅自做出停藥的決定。然而在未痊癒之前，就停止服用藥物，ADHD 的症狀將再出現，孩子及父母都將再次面臨挫折，因此會再度尋求醫療的協助。

所以，為了痊癒，必須持著耐心並遵守醫師的服藥指示，維持對治療有利的輔助性

環境十分重要。在與醫師商量前，請勿擅自停止服藥。

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