厭食症診治

厭食症診治上常見的迷思

                                                                                                    曾美智／台大醫院精神部主治醫師

        日前，媒體以極醒目的標題報導「台灣數萬人罹患厭食症」，文中提到小兒科醫學會中，一項調查意外發現，台灣可能有數以萬計的人罹患厭食症，國內厭食症的病人可能比想像的多，也有報紙刊登訪問高雄凱旋醫院宋惟村院長的談話，亦提到對於國內厭食症個案可能增加的憂心。

        筆者以多年治療飲食障礙症（即厭食症和暴食症）患者的經驗，相當同意醫學前輩的看法。在思考國內潛藏案例有多少的同時，筆者發現有一些診斷和治療上常見的迷思，可能是個案或家人未能前來精神科就診或是無法持續接受治療的原因，願藉此機會說明如下，期使更多的個案能早日經由適當的管道接受治療。

        有賴傳播媒體的宣導，再加上國內外一些著名人物亦身患此症，國人對於厭食症和她的姊妹症暴食症的症狀多能耳熟能詳，然而對於此病的臨床表現、治療和預後卻鮮少提及。

        厭食症者的主要精神病理現象是身體形象的障礙，即對身體形象過度的關注和怕胖。用厭食來形容厭食症者的食慾是不正確的，因為部分的厭食症者也會感到飢餓，祇是他們大多數非常強調體重的控制，也很在意別人的眼光。不自覺的將心思都放在嚴格的飲食控制上。

        個案不一定會意識到「怕胖」的想法，事實上，大部分的個案是沒有病識感的，她們可能因為是成就取向，看似忙於課業而飲食不正常，很多時候就乾脆跳一餐不吃；另外有些病人是以身體症狀如腹脹、嘔吐（一吃就吐）、便秘為理由而少吃或不吃；以上這兩種情形的後續發展是相同的，那就是在個案只會讓體重往下降，但是相當在意體重的反彈上升。體重逐漸下降的同時，家人關切其飲食和體重的相關議題時，病人變得相當敏感而易怒，雖然身體出現多方面的警訊，卻對自己的健康表現出相當淡漠的態度，即使被帶到醫院，對接受營養治療會表現出強烈抗拒的態度。

        在這階段，家人可能一方面未能認識這是厭食症的一種表現，以為是身體疾病而到內科、婦產科或家庭醫學科就醫；另一方面也可能個案對就診精神科的強烈情緒反彈而作罷，可是心中卻持續的擔心和焦慮。

        厭食症患者的缺乏病識感和其堅持自己在別人心目中是完美形象的性格特點，往往是接受治療的主要障礙。她即使意識到自己的體重正在下降，也會擔心身體出現不良後果，但是更害怕對體重失控帶來的不安全感。這兩種極端的衝突。再加上體重下降帶來的體力喪失，產生的無助和無望感使得百分之四十到八十的厭食症都合併憂鬱症狀。

        以個案敏感倔強好強求完美的個性，一方面是不承認自己需要幫助，一方面是相當怕讓自己和治療者失望，即使接受治療亦容易中輟。

        家人照顧上的困難，一方面除了要面對這一個半大不小的青少年，表現出對治療和建議相當明顯的排斥和抗拒，且會不斷的挑戰父母的角色是否適任外；另一方面亦對病程的慢性化失去信心，往往無法堅持個案的繼續就醫，殊為可惜。當然，一部分的個案和家屬仍徘徊猶豫在厭食症是否是一種精神疾病的根本問題上，不敢帶她前往精神科門診就醫，怕被人與其他精神疾患等同視之。

        然而，厭食症是一種相當複雜的疾病，目前在藥物方面只有抗鬱劑對暴食症狀的短期使用有治療效果外，主要還是得藉由心理治療的方式，特別是認知心理治療或人際關係治療，才可以針對厭食症的特殊精神病理處理，這就是得找合格的精神科專科醫師才可以得到適當的協助的主要原因。

        但是，藥物治療還是具有相當重要的角色。如以上所言，抗鬱劑可以治療暴食症狀和其所合併的焦慮、憂鬱、畏懼和強迫症狀，因為厭食症的發生與持續和環境壓力以及情緒症狀有密不可分的關係，若藥物治療的一個重要適應症是穩定病人的情緒以增強其適應環境壓力的能力，間接亦有減少厭食症的精神病理的效果，病人和家屬不宜排斥之。

        在病人和家人為了病情的進步未有立即易見的成果而感到悲觀和無助時，知道疾病的預後，有助於改善其對將來的不確定性，增加其對於困難情境的堅持。在治療遇到瓶頸時，最常被問到的問題是：「這個病會不會好？」所以，最後我想談一談厭食症的病程和預後。

        國外的十年以上的追蹤研究顯示，有百分之五十到七十的個案體重都回到正常值。整體評估顯示，約百分之五十到七十有中等和良好的預後，百分之十五到廿五預後較差。有持續接受治療的個案，追蹤時的痊癒率可達百分之七十五。厭食症的病程大多慢性化，以台大醫院精神科去年針對厭食症的追蹤研究的結果顯示，病情痊癒的個案中，最快一年，但是平均約為四年，國外的報導有長達十五年才完全恢復者。

一般而言，追蹤時間愈長，死亡比率愈高，廿年的追蹤，死亡率為百分之十五。和國外飲食障礙症治療中心的個案相比較，國內厭食症個案從有症狀到就診精神科的期間較短，完全恢復和恢復良好的比率也較高（前者為百分之四十二，後者為百分之十三），但是百分之八的死亡率值得我們的警惕。

        對於不合作治療的個案或家人，我一向相信，是因為他們在現階段無法認同治療的目標或長期以來的不良適應行為所導致，但是許多個案其實內心是長時間充滿許多的矛盾、挫折、孤獨和自責，卻提不起勇氣尋求幫忙或認定幫忙無效而放棄，家長或周圍的人員亦不要因為個案的無法配合而失望難過。

        若國內潛藏的厭食症個案真有這麼多，那麼校園裡的相關預防工作的推展應該是刻不容緩的課題，同時也應建立合適的轉介治療管道，使病患和家屬早日得到應有的幫助。

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